Aanmelden

Vul onderstaand formulier in om lid te worden van de Nierpatiëntenvereniging Roermond. Wij nemen dan zo snel mogelijk contact met u op.

Geslacht: *

Naam: *

Achternaam:

Adres: *

Postcode: *

Plaats: *

Geboortedatum: *

E-mailadres: *

Telefoon: *

Ik ben:

Ik wil lid worden:

Gegevens partner:

Naam: *

Geboortedatum: *

Zet in onderstaand vak een vinkje, om spam tegen te houden.